QRM 3 : Concernant la sédation chez un patient qui présente une maladie grave et incurable en phase avancée ou terminale :
- 1. la sédation est toujours profonde et continue jusqu’au décès
- 2. la sédation est réversible
- 3. la sédation profonde et continue jusqu’au décès chez un patient en fin de vie est une pratique très fréquente
- 4. la sédation est une pratique systématique chez un patient qui présente une agonie
- 5. la sédation accélère systématiquement la survenue du décès
Repères généraux
- La sédation est une pratique de soins, complexe, indiquée dans des situations précises, nécessitant le respect d’un protocole médicamenteux, un accompagnement du patient et des proches, une organisation d’équipe.
- Dans la mesure du possible, il est souhaitable que le patient soit informé en anticipation de la possibilité d’une sédation si la situation clinique laisse à penser que cela pourrait être à un moment nécessaire (risque d’asphyxie, risque de saignement massif…).
- La sédation n’est pas une pratique systématique en fin de vie.
Définition
La sédation est la recherche, par des moyens médicamenteux, d’une diminution de la vigilance pouvant aller jusqu’à la perte de conscience. Son but est de diminuer ou de faire disparaître la perception d'une situation vécue comme insupportable par le patient, alors que tous les moyens disponibles et adaptés à cette situation ont pu lui être proposés et/ou mis en œuvre sans permettre d’obtenir le soulagement escompté.
Les indications de la sédation
Situation 1 : Les situations aiguës à risque vital immédiat, facilement identifiables
- Ces situations aiguës sont :
- hémorragies cataclysmiques notamment extériorisées (sphère ORL, pulmonaire et digestive)
- détresses respiratoires asphyxiques (sensation de mort imminente par étouffement avec réaction de panique).
- Dans ces situations, la sédation a pour but de soulager la personne malade de la pénibilité et l'effroi générés par ces situations.
- La sédation est alors un geste d'urgence pour soulager le malade. Elle est induite par une titration rapide (cf la réalisation pratique de la sédation). Si nécessaire, la sédation est maintenue par une dose d’entretien administrée en continue par un dispositif type seringue électrique.
- Dans de nombreuses situations, la sédation est poursuivie jusqu’à la survenue du décès. Néanmoins, il existe des situations (par exemple arrêt spontané du saignement) où sa poursuite doit être discutée.
- L’objectif de la sédation n’est pas de provoquer la mort. Mais, en phase terminale, il demeure une incertitude sur l’éventuelle influence, positive ou négative, de la sédation sur le moment de survenue du décès. De manière générale, si la sédation est conduite dans le respect des bonnes pratiques, le malade décède des conséquences directes de sa maladie et non pas de la sédation.
Situation 2 : Les symptômes physiques réfractaires vécus comme insupportables par le patient.
- Définition du symptôme réfractaire : « Est défini réfractaire tout symptôme dont la perception est insupportable et qui ne peut être soulagé en dépit des efforts obstinés pour trouver un protocole thérapeutique adapté sans compromettre la conscience du patient ».
- Par définition, un symptôme réfractaire résiste donc à un traitement bien conduit. Le caractère « réfractaire » et la pénibilité pour la personne malade justifient la sédation plus que le symptôme en lui-même.
- Dans ces situations, si le symptôme persiste la sédation sera poursuivie jusqu’au décès. Il s’agira d’une sédation dite « prolongée ».
- Néanmoins si les symptômes disparaissent soient spontanément, soit après mise en place d’un traitement spécifique, la sédation peut être levée. Il s’agira d’une sédation dite « temporaire ou intermittente » (exemple : réalisation d’un pansement pénible et douloureux).
Situation 3 : Mise en œuvre de la sédation lors de l’interruption d’un traitement de maintien artificiel de la vie
- Dans cette situation, l’objectif de la sédation n’est pas de provoquer la mort ou d’accélérer la survenue du décès mais bien de s’assurer que la personne ne souffre pas. Le décès est lié à l’interruption des traitements de survie.
- Si la personne est en capacité de s’exprimer, la mise en œuvre d’une éventuelle sédation est réalisée après discussion avec le patient et en fonction de l’évaluation clinique (exemple : arrêt d’une ventilation non invasive chez un patient qui présente une SLA)
- Si la personne est inconsciente, on rentre dans le cadre de l’application de l’article 37 du code déontologie : « Lorsqu'une limitation ou un arrêt de traitement a été décidé … même si la souffrance du patient ne peut pas être évaluée du fait de son état cérébral, [le médecin] met en œuvre les traitements, notamment antalgiques et sédatifs permettant d’accompagner la personne ».
- Si l’évaluation de la souffrance ne peut être réalisée, l’objectif de la sédation répond alors à un principe de précaution pour le cas, possible, où la personne, en incapacité de l’exprimer, ressentirait toute forme de souffrance.
