QRM 15 : En absence de traitement étiologique possible, quel est le traitement médicamenteux symptomatique de la dyspnée ?
- A- le sulfate de morphine uniquement si la SaO2 > 94 %
- B- les neuroleptiques si angoisse car ils n’induisent pas de dépression respiratoire comme les benzodiazépines
- C- les anticholinergiques en cas d’encombrement
- D- l’oxygénothérapie dès que la saturation est inférieure à 94 %
- E- les anticholinergiques en cas d’encombrement après avoir posé une sonde urinaire vu le risque de rétention aiguë d’urine
Principes généraux
- La dyspnée est la sensation subjective de « manque d’air », de respiration laborieuse et pénible. Elle est un inconfort et génère une anxiété pour le patient, ses proches et les soignants.
- Cette sensation est subjective, sensorielle et émotionnelle. Elle est généralement indépendante du statut respiratoire objectif du malade tel qu’il peut être décrit (capacité à parler, radio pulmonaire, explorations fonctionnelles, mesure de la saturation, gaz du sang…).
- Elle peut être d’origine multifactorielle (tumorale, thérapeutique, cardiologique, asthénique, anémique, pulmonaire…).
- Les examens complémentaires sont à discuter en fonction des bénéfices attendus. Ils sont parfois indiqués pour trouver l’étiologie et décider la mise en place d’un traitement.
- Son évaluation est capitale ainsi que celle du retentissement anxieux. L’échelle de Borg, équivalent à une EVA, peut être utilisée à ce titre.
- Le traitement doit être individualisé, discuté au cas par cas, voire au jour le jour. Dans tous les cas, il faudra s’attacher à atténuer l’inconfort et apaiser l’anxiété (peur de mourir étouffé, peur de s’endormir et de ne pas se réveiller…).
- La sédation est une modalité de traitement des dyspnées majeures. Mais ses indications doivent être pesées en associant, si possible, à la délibération le patient, son entourage et les équipes soignantes.
- L’approche non médicamenteuse est essentielle : ouverture de la fenêtre, attitude calme (« Pas de panique ! »), écoute, réévaluation régulière
- La dyspnée est contagieuse : il faut rester attentif à l’entourage et aux soignants
Les traitements sont à discuter
- Ponction, drainage ou talcage en cas de pleurésie
- Corticoïdes en cas de lymphangite carcinomateuse ou de masses pulmonaires (réduit l’œdème et induit un effet bronchodilatateur)
- Radiothérapie
- Antibiotiques en cas de pneumopathie ou de surinfection bronchique
- Diurétiques si part cardiologique
- Anticoagulant en cas d’embolie…
Les traitements symptomatiques sont systématiques
- Ne pas hésiter à utiliser les petits moyens qui gardent souvent une certaine efficacité :
- Rester calme et apaisant, rassurer le malade, passer régulièrement dans sa chambre
- Rechercher la position la plus confortable
- Entrebâiller la fenêtre ou ouvrir la porte, utiliser des ventilateurs pour donner une sensation de courant d'air…
- En cas d’encombrement bronchique :
- diminuer ou arrêter les apports hydriques parentéraux ainsi que les fluidifiants bronchiques
- essayer les aérosols de bronchodilatateurs si le patient peut expectorer sans douleur
- proposer le passage du kinésithérapeute si le patient n’est pas trop asthénique ou douloureux
- discuter l’utilisation des anticholinergiques (en patch, en SC, en IV) telle que la scopolamine
- Toujours prévenir la sécheresse buccale car elle est fréquente et aggravée par la respiration bouche ouverte, les atropiniques.
- Discuter la mise en œuvre de l’oxygénothérapie selon le confort du patient (évaluer le risque de maintien artificiel de la vie en parallèle au confort obtenu). Les études sont contradictoires sur son efficacité.
-
Introduire des opioïdes : diminue la sensibilité des récepteurs à l’hypoxie, et la fréquence respiratoire (pour un patient déjà sous opioïdes augmenter les doses de 20 à 30 % et pour un patient vierge d’opioïdes le traitement sera commencé à 50 % de la dose initialement recommandée pour la prise en charge de la douleur)
-
Prendre en charge l’anxiété : passages fréquents des soignants, anxiolyse médicamenteuse, intervention d’un psychologue
