QRM 6 : Concernant la réalisation de la sédation chez un patient en phase avancé ou terminale d’une maladie grave et incurable
- 1. la profondeur de la sédation est évaluée par l’échelle de Richmond
- 2. la réalisation d’une sédation nécessite l’accord du malade lorsqu'il est conscient
- 3. une titration est nécessaire lors de la réalisation d’une sédation
- 4. une sédation est toujours poursuivie jusqu’au décès
- 5. les posologies doivent être augmentées régulièrement lors de la phase d’entretien d’une sédation
La réalisation pratique de la sédation
Médicament et voie d’administration
Le Midazolam est le médicament à utiliser en première intention. C’est une benzodiazépine1 caractérisée par sa rapidité et sa courte durée d’action. L’administration se fait par voie intraveineuse (début d’action de quelques secondes à quelques minutes), sous cutanée (début d’action plus retardée de 5 à 10 minutes). Les voies IM, sub linguale, rectale, nasale sont possibles. L’administration en seringue électrique IV ou SC est possible. La demi plasmatique est de 2 à 3 heures. Elle est augmentée chez les sujets âgés, insuffisants hépatiques ou rénaux. La durée d’action est de 15 minutes à plusieurs heures. Son utilisation si l’on ne respecte pas le protocole de titration s’associe à un risque de dépression respiratoire. L’antidote est le Flumazenil (anexate*).
En pratique, il existe une grande variabilité des effets induits selon les patients. D’où l’importance d’une graduation dans son utilisation.
En cas d’escalades des doses (augmentation importante et/ou rapide des doses), il est nécessaire de faire appel à un médecin expérimenté en soins palliatifs pour réévaluer la situation.
Titration
L’administration du midazolam doit être débutée par une titration jusqu'à l’obtention d'un score de 4 sur l'échelle de Rudkin (cf. en infra).
Chez l’adulte, la titration débute par une injection de 1 mg de midazolam toutes les 2 à 3 minutes. Chez le sujet très âgé ou fragilisé, la titration débute par une injection de 1 mg toutes les 5 à 6 minutes.
En cas de sédation continue :
L’entretien d’une sédation continue se fait en injectant une dose horaire, en perfusion continue, égale au maximum à 50% de la dose de la titration qui a été nécessaire pour obtenir un score de 4 sur l’échelle de Rudkin.
| +4 | combatif | combatif, danger immédiat envers l’équipe. |
| +3 | très agité | tire, arrache tuyaux et cathéters et/ou agressif envers l’équipe |
| +2 | agité | mouvements fréquents sans but précis et/ou désadaptation au respirateur |
| +1 | ne tient pas en place | anxieux ou craintif, mais mouvements orientés, peu fréquents, non vigoureux, non agressifs |
| 0 | éveillé et calme | |
| -1 | somnolent | Pas complètement éveillé, mais reste éveillé avec contact visuel à l’appel ( > 10 sec) |
| -2 | diminution légère de la vigilance | Reste éveillé brièvement avec contact visuel à l’appel (< 10sec) |
| -3 | diminution modérée de la vigilance | N’importe quel mouvement à l’appel (ex : ouverture des yeux) mais pas de contact visuel |
| -4 | diminution profonde de la vigilance | Aucun mouvement à l’appel, n’importe quel mouvement à la stimulation physique (friction non nociceptive de l’épaule ou du sternum) |
| -5 | non réveillable | Aucun mouvement, ni à l’appel, ni à la stimulation physique (friction non nociceptive de l’épaule ou du sternum) |
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