Description: Ce questionnaire est anonyme. Infos générales Vous êtes : * Un homme Une femme Quel âge avez-vous ? * Moins de 18 ans De 19 à 25 ans De 26 à 35 ans De 36 à 50 ans De 51 à 65 ans Plus de 65 ans Quelle est votre situation professionnelle ? * Salarié ou indépendant Demandeur d'emploi Sans activité professionnelle Arrêt maladie Invalidité Retraité Etudiant Lycéen Collégien Avez-vous des enfants * Oui Non Si oui, sont-ils mineurs ou majeurs Mineur(s) Majeur(s) Vous recevez ce questionnaire suite au décès de votre : * Conjoint(e) ou concubin(e) Ex-conjoint(e) Mère/Père Fille/Fils Petite-fille/Petit-fils Soeur/Frère Grand-mère/Grand-père Ami(e) Autre, précisez Vous recevez ce questionnaire suite au décès de votre : Autre, précisez Quel âge avait votre proche décédé ? * Dècès in utero Moins de 3 mois Moins d'un an 1 an à 11 ans 12 ans à 18 ans 19 ans à 25 ans 26 ans à 35 ans 36 ans à 55 ans 56 ans à 64 ans Plus de 65 ans Depuis combien de temps est-il décédé ? * Moins de 15 jours Entre 15 jours et 6 mois Plus de 6 mois à 1 an Plus d'un an à 2 ans Plus de 2 ans Quelle est la cause de son décès ? * Maladie Suicide Accident Vieillesse Crime/agression Décès néonatal Cause inconnue Autre, précisez : Quelle est la cause de son décès ? Autre, précisez : Pour vous qu'est ce que le deuil ? Connaissez-vous les étapes du deuil ? Oui tout à fait Oui à peu près Non pas vraiment Non pas du tout Si oui, pouvez-vous les citer ici ? Quelle(s) difficulté(s) éprouvez-vous depuis son décès ? Isolement, repli sur soi Difficultés pour reprendre votre (ou un) emploi Difficultés financières Problème de logement Difficultés scolaires Relations familiales difficiles Problème de santé Tristesse majeure Addiction Dépression Idées suicidaires Trouble du sommeil Trouble de l'appétit Réactivation de deuil(s) antérieur(s) Colère Culpabilité Autre, précisez : Quelle(s) difficulté(s) éprouvez-vous depuis son décès ? Autre, précisez : Quels seraient vos besoins pour réduire ces difficultés ? Ecoute téléphonique Entretien individuel avec un professionnel référent (formé au deuil et expérimenté) Entretien familial avec un professionnel référent Groupe de parole avec d'autres personnes faisant face au même type de deuil Informations sur le deuil Documentation Autre, précisez : Estimez-vous aujourd'hui avoir besoin d'un soutien spécifique ? Oui Non Ne se prononce Si oui, de quel(s) soutien(s) actuels bénéficiez-vous ? Oui, me soutient tout à faitOui, me soutient un peuNon, ne me soutient pas vraimentNon, ne me soutient pas du tout Votre entourage familial Votre entourage familial - Oui, me soutient tout à fait Votre entourage familial - Oui, me soutient un peu Votre entourage familial - Non, ne me soutient pas vraiment Votre entourage familial - Non, ne me soutient pas du tout Votre entourage amical Votre entourage amical - Oui, me soutient tout à fait Votre entourage amical - Oui, me soutient un peu Votre entourage amical - Non, ne me soutient pas vraiment Votre entourage amical - Non, ne me soutient pas du tout Votre établissement scolaire ou universitaire Votre établissement scolaire ou universitaire - Oui, me soutient tout à fait Votre établissement scolaire ou universitaire - Oui, me soutient un peu Votre établissement scolaire ou universitaire - Non, ne me soutient pas vraiment Votre établissement scolaire ou universitaire - Non, ne me soutient pas du tout Vos collègues de travail Vos collègues de travail - Oui, me soutient tout à fait Vos collègues de travail - Oui, me soutient un peu Vos collègues de travail - Non, ne me soutient pas vraiment Vos collègues de travail - Non, ne me soutient pas du tout Votre hiérarchie Votre hiérarchie - Oui, me soutient tout à fait Votre hiérarchie - Oui, me soutient un peu Votre hiérarchie - Non, ne me soutient pas vraiment Votre hiérarchie - Non, ne me soutient pas du tout Une ou des association(s) Une ou des association(s) - Oui, me soutient tout à fait Une ou des association(s) - Oui, me soutient un peu Une ou des association(s) - Non, ne me soutient pas vraiment Une ou des association(s) - Non, ne me soutient pas du tout Un psychiatre Un psychiatre - Oui, me soutient tout à fait Un psychiatre - Oui, me soutient un peu Un psychiatre - Non, ne me soutient pas vraiment Un psychiatre - Non, ne me soutient pas du tout Un psychologue Un psychologue - Oui, me soutient tout à fait Un psychologue - Oui, me soutient un peu Un psychologue - Non, ne me soutient pas vraiment Un psychologue - Non, ne me soutient pas du tout Un psychothérapeute Un psychothérapeute - Oui, me soutient tout à fait Un psychothérapeute - Oui, me soutient un peu Un psychothérapeute - Non, ne me soutient pas vraiment Un psychothérapeute - Non, ne me soutient pas du tout Un médecin Un médecin - Oui, me soutient tout à fait Un médecin - Oui, me soutient un peu Un médecin - Non, ne me soutient pas vraiment Un médecin - Non, ne me soutient pas du tout Un travailleur Un travailleur - Oui, me soutient tout à fait Un travailleur - Oui, me soutient un peu Un travailleur - Non, ne me soutient pas vraiment Un travailleur - Non, ne me soutient pas du tout Autre Autre - Oui, me soutient tout à fait Autre - Oui, me soutient un peu Autre - Non, ne me soutient pas vraiment Autre - Non, ne me soutient pas du tout Ne cochez que les réponses lorsque vous disposez de l'entourage en question. Si autre, précisez Quelle est votre perception de l'accompagnement dont vous avez bénéficié après le décès de votre proche ? Oui tout à faitOui, mais insuffisammentNon, pas vraimentNon, pas du tout Avez-vous eu un interlocuteur pour répondre à os questions ? Avez-vous eu un interlocuteur pour répondre à os questions ? - Oui tout à fait Avez-vous eu un interlocuteur pour répondre à os questions ? - Oui, mais insuffisamment Avez-vous eu un interlocuteur pour répondre à os questions ? - Non, pas vraiment Avez-vous eu un interlocuteur pour répondre à os questions ? - Non, pas du tout Avez-vous eu des infirmations sur le deuil ? Avez-vous eu des infirmations sur le deuil ? - Oui tout à fait Avez-vous eu des infirmations sur le deuil ? - Oui, mais insuffisamment Avez-vous eu des infirmations sur le deuil ? - Non, pas vraiment Avez-vous eu des infirmations sur le deuil ? - Non, pas du tout Avez-vous eu des propositions d'accompagnement de deuil ? Avez-vous eu des propositions d'accompagnement de deuil ? - Oui tout à fait Avez-vous eu des propositions d'accompagnement de deuil ? - Oui, mais insuffisamment Avez-vous eu des propositions d'accompagnement de deuil ? - Non, pas vraiment Avez-vous eu des propositions d'accompagnement de deuil ? - Non, pas du tout
