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Nom de l'établissement *

Type de structure

USP

Bât, résidence, escalier...

N°, type et nom de la voie *

Boite postale

Code postal *

Commune *

Département

Haut-Rhin

Région

Alsace

Pays

France

Courriel

Téléphone

FAX

Nom du responsable

Prénom du responsable

Nom du contact

Prénom du contact

Courriel du contact

Téléphone du contact

Horaires d'ouverture

Site internet

Recevoir des enquêtes ou des sondages

Oui

Prise en charge du patient

Oui

Type de rattachement à la structure

Intervention en institution

Centre(s) hospitalier(s) (privés ou publics)

Institutions ou la structure intervient

Intervention à domicile

Non

Hospitalisation complète

Oui

Nombre des lits

Hospitalisation de jour

Non

Nombre des lits

Consultation externe Soins Palliatifs

Oui

Consultation externe douleur

Non

Coordination des soins à Domicile

Non

Consultation deuil

Oui

Accueil stagiaires

Oui

Composition de l'équipe

Médecin(s)

Cadre(s) de santé

Infirmier(e)(s)

Aide-soignant(e)(s)

Secrétaire(s)

Assistant(e)(s) social(e)

Psychologue(s)

Autres

Présence de bénévoles

Oui

Associations de bénévoles présentes

Zone de notes libres

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