QRM 7 : Concernant la réalisation d’une sédation en phase avancée ou terminale d’une maladie grave et incurable :
- 1- elle s'effectue exclusivement par voie intra-veineuse
- 2- elle nécessite un ajustement des posologies avec une titration.
- 3- les neuroleptiques sont utilisables en première intention.
- 4- l'entretien de la sédation se fait par des injections continues à la seringue électrique ou discontinues.
- 5- lorsqu’il y a un traitement d’entretien, il est nécessaire d’augmenter systématiquement la posologie
La réalisation pratique de la sédation
Médicament et voie d’administration
Le Midazolam est le médicament à utiliser en première intention. C’est une benzodiazépine1 caractérisée par sa rapidité et sa courte durée d’action. L’administration se fait par voie intraveineuse (début d’action de quelques secondes à quelques minutes), sous cutanée (début d’action plus retardée de 5 à 10 minutes). Les voies IM, sub linguale, rectale, nasale sont possibles. L’administration en seringue électrique IV ou SC est possible. La demi plasmatique est de 2 à 3 heures. Elle est augmentée chez les sujets âgés, insuffisants hépatiques ou rénaux. La durée d’action est de 15 minutes à plusieurs heures. Son utilisation si l’on ne respecte pas le protocole de titration s’associe à un risque de dépression respiratoire. L’antidote est le Flumazenil (anexate*).
En pratique, il existe une grande variabilité des effets induits selon les patients. D’où l’importance d’une graduation dans son utilisation.
En cas d’escalades des doses (augmentation importante et/ou rapide des doses), il est nécessaire de faire appel à un médecin expérimenté en soins palliatifs pour réévaluer la situation.
Titration
L’administration du midazolam doit être débutée par une titration jusqu'à l’obtention d'un score de 4 sur l'échelle de Rudkin (cf. en infra).
Chez l’adulte, la titration débute par une injection de 1 mg de midazolam toutes les 2 à 3 minutes. Chez le sujet très âgé ou fragilisé, la titration débute par une injection de 1 mg toutes les 5 à 6 minutes.
En cas de sédation continue :
L’entretien d’une sédation continue se fait en injectant une dose horaire, en perfusion continue, égale au maximum à 50% de la dose de la titration qui a été nécessaire pour obtenir un score de 4 sur l’échelle de Rudkin.
Échelle d’évaluation de la sédation selon RUDKIN
1 Patient complètement éveillé et orienté
2 Patient somnolent
3 Patient avec les yeux fermés, mais répondant à l’appel
4 Patient avec les yeux fermés, mais répondant à une stimulation tactile légère, (traction sur le lobe de l’oreille)
5 Patient avec les yeux fermés et ne répondant pas à une stimulation tactile légère.
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